■ 결혼중개업의 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호의2서식] <신설 2010.11.17>
국제결혼 개인신상정보 확인서
등록번호				발급일자
인적사항	성명					생년월일
	주소
	전화번호					e-mail
	휴대전화
신상정보	혼인경력 및 자녀유무	[ ]초혼 재혼([ ]이혼, [ ]사별) 재재혼([ ]이혼, [ ]사별) 자녀([ ]유, [ ]무)
	건강상태
	직업(직종)					직장명
	범죄경력
	기타정보
「결혼중개업의 관리에 관한 법률」제10조의2 및 같은 법 시행령 제3조의2에 따라 상기인의 신상정보가 위와 같음을 확인합니다. 년 월 일
확인자(업체명, 대표자명)				(서명 또는 인)
○○○ 귀하
동의서
「결혼중개업의 관리에 관한 법률」제10조의2 및 같은 법 시행령 제3조의2제2항에 따라 본인의 신상정보가 사실과 틀림이 없음을 확인하고, 본인이 지정하는 사람에게 위 인적사항 및 신상정보를 제공하는데 동의합니다. 년 월 일
동의인				(서명 또는 인)
작성방법
1. 국제결혼중개업자는 「결혼중개업의 관리에 관한 법률 시행령」 제3조의2제1항에 따라 이용자와 결혼중개의 상대방으로부터 제출받은 다음 각 호의 서류를 바탕으로 국제결혼 개인신상정보 확인서를 작성하여야 합니다. 가. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제3호에 따른 혼인관계증명서 나. 「의료법」 제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관 또는 「지역보건법」 제7조에 따른 보건소에서 발행한 건강진단서(후천성면역결핍증 및 성병 등의 감염 여부, 결혼생활을 유지하는 데에 중대한 지장을 초래할 수 있는 정신질환 등을 포함합니다) 다. 재직증명서, 사업자등록증 사본, 영농사실확인서 또는 그 밖에 직업이나 소득을 확인할 수 있는 서류 라. 범죄경력조회서(성폭력, 가정폭력, 아동학대, 성매매 알선 및 강요 등 관련 범죄경력으로 한정합니다.) 마. 그 밖에 상대국의 법령에서 정하고 있는 사항에 관한 서류 2. ‘건강상태’ 란에는 후천성면역결핍증, 성병 및 정신질환, 그 밖에 결혼 여부의 결정에 중요한 건강정보를 적어야 합니다. 3. ‘범죄경력’ 란에는 성폭력ㆍ가정폭력ㆍ아동학대ㆍ성매매 등 관련 범죄경력을 적어야 합니다. 4. ‘기타정보’ 란에는 혼인경력 등 신상정보 외에 상대방 국가의 법령에서 정하고 있는 사항을 적어야 합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]